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隐藏在肌酸激酶背后的临床真相，远比你想象的更复杂。
用药小妙招
撰文：鸢鸢
肌酸激酶（CK）也称为肌酸磷酸激酶，以骨骼肌、心肌、平滑肌含量为多，是人体能量代谢中一类重要的酶，广泛分布于全身各组织器官。CK由两种亚基组成——M亚基（肌型）与B亚基（脑型）。CK分布于全身各组织，主要存在于骨骼肌（MM型）、心肌（MB型）和脑（BB型）的细胞质中。
当血清肌酸激酶（sCK）水平异常升高时，提示心肌损伤的可能性较大，许多医生的第一反应就是心肌梗死。但是随着对不同系统疾病认识的不断深入，就会发现这一经验性的标准往往会导致明显的误诊或漏诊。
心脏警报：当心肌受损时
▌1、
心肌损伤是sCK升高的重要病因之一，其中急性心肌梗死是最为紧急且危险的情况。
当冠状动脉突然阻塞，心肌细胞因缺血缺氧而发生坏死，细胞内的CK便会大量释放到血液中。这一过程具有明显的时间规律性：急性心梗发病后3-8小时，sCK开始升高，10-36小时达到高峰，3-4天后恢复正常。
CK-MB同工酶作为心肌特异性较高的指标，其变化规律也非常重要：发病后3-8小时开始升高，9-30小时达到高峰，48-72小时恢复正常。有研究表明，心肌损伤患者的sCK、CK-MB显著升高，且肌钙蛋白I、肌红蛋白、CK-MB三项联合检测的准确度、敏感度和特异度均高于单项检测。
▌2、心肌炎
心肌炎也是导致sCK升高的重要心脏原因。病毒感染（如柯萨奇病毒、埃可病毒等）或自身免疫反应引发心肌炎症，导致心肌细胞受损，细胞膜通透性增加，CK从心肌细胞内释放出来。其升高程度因心肌炎的严重程度而异，轻者可能只是轻度升高，重者则可能出现显著升高。
超越心脏的思考，其他疾病的信号
除了心血管疾病，sCK升高还可能是其他的疾病信号，以下是对此的整理比较（表1）。
表1：不同疾病sCK升高的特点比较[1]
诊断陷阱：分析前的误差
值得一提的是，标本溶血虽然不属于疾病状态，但却是导致CK假性升高的常见原因。尽管红细胞内不含有CK-MB，但富含的腺苷酸激酶可与ADP反应生成ATP，而ATP参与CK、CK-MB活性反应，从而导致假性升高。
此外，还有一种称为肌酸激酶易激综合征的情况，患者在轻微运动等应激后出现CK明显增高，增高幅度与运动负荷不成比例，比常人更容易发生横纹肌溶解症，但无典型肌肉坏死临床表现。
临床思维：综合分析是关键
面对sCK升高的患者，临床医生需要建立系统性的诊断思路：
首先评估紧急情况：排除急性心肌梗死、横纹肌溶解症等危重疾病；
其次考虑常见病因：结合患者症状体征，分析是否存在肌肉疾病、甲状腺功能障碍等；
然后寻找隐藏线索：排查恶性肿瘤、感染性疾病、内分泌疾病等可能；
最后确认检验误差：排除标本溶血等分析前误差。
sCK升高只是一个信号，其背后的病因可能涉及多个学科。作为临床医生，我们既不能忽视这一指标提示的潜在风险，也不能盲目下定论。只有结合患者全面情况，进行综合分析，才能做出准确判断，为患者提供最合适的治疗方案。
参考文献：
[1]熊晖. 儿童血清肌酸激酶升高的鉴别诊断 [J] . 实用儿科临床杂志, 2012, 27(8) : 557-559. DOI: 10.3969/j.issn.1003-515X.2012.08.001.
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责任编辑：银子
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